【별첨서식 1】

공 적 요 약 서 추천기관(회사명) : (회사명 등 기재)
추천 분야	소 속	직 위 (직급)	성 명 (생년월일)	재직기간 (공적기간)	공 적 개 요 (200자 이내)
○○ 분야			○○○ ( . . )	○년○월 ( 년 월) *공적기간은 관련 유공 분야의 근무 기간	1. ◦ ◦ ◦ 2. ◦ ◦ ◦ 3. ◦ ◦ ◦
※ A4용지 종으로 작성하되, 반드시 1페이지로 요약

【별첨서식 2】

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명
(11)공적기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명				(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 월 일
추 천 관 (인) (필히 직인 및 날인 요망)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

【별첨서식 3】

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

ㅇ 성    명 :

ㅇ 생년월일 :

ㅇ 직    업 :

ㅇ 주    소 :

2. 현지조사 확인내용

ㅇ 성    품 :

ㅇ 지역여론 (공사생활 등) :

ㅇ 공적사항 (내용과 일치 여부) :

2025년     월     일

(현지조사자)

소     속 :

직     위 :

성     명 :            (인)

【별첨서식 4】

개인정보 제공 등에 대한 동의서

(상공의 날 표창 대상 후보자 작성용)

□ 인적사항

성 명		추천부문
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우에는 경영대상표창(상장) 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집⋅이용 목적)

- 공적조서 작성, 공적사실 확인, 포상대장 관리, 경영대상 표창(상장) 계획 상 추천제한 사유 해당여부 확인 등 표창(상장) 추천 및 기록에 관한 사항

2. (수집하려는 개인정보의 항목)

- 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 직업, 소속, 직위 및 직급, 공적요지, 공적내용, 주요학력 및 경력, 과거 표창기록, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우)

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간)

- 포상대장에 기록되는 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 소속 또는 주소, 직위 또는 직급)는 영구 보유

- 부서별 표창(상장) 추천서류에 기록되는 개인정보는 5년간 처리 및 보유

위 본인은 2025년 상공의 날 기념 표창과 관련하여, 민원이 야기되거나, 표창(상장) 계획상의 추천제한 사유에 해당하거나, 표창(상장)이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025.     .     .

성명                     (서명)

포천상공회의소 회장 귀하